تزریق اپیدورال

تزریق اپیدورال

درمان های کم تهاجمی برای درمان دردهای ستون فقرات
(Minimally invasive interventions)

تفاوت دردهای حاد و مزمن از دیدگاه درمان:
دردهای پشت که معمولا یا در گردن و یا در کمر متمرکز هستند، در صورتی که علل موقتی داشته باشند و این علل برطرف شوند پس از گذشت چند هفته خودبخود بهبود یافته و یا با درمان های ساده ای مانند گرم نگهداشتن، شل کننده های عضلانی و داروهای مسکن  و حرکات نرمشی و کششی بهبود می یابند. علل موقتی می تواند شامل عواملی از قبیل سرد و گرم شدن، کشش های ناگهانی، زمین خوردن و ضربه های ناگهانی و فعالیت های ورزشی شدید باشد. به این نوع دردهای ستون فقرات دردهای حاد گفته می شود.

دردهای حاد شانس بالاتری برای درمان دارند ولی نوع دیگر درد که درد مزمن نام دارد، مراحل درمانی طولانی تری داشته و بهبودی آن مستلزم صرف زمان و مراقبت بیشتر است. دردهای مزمن بسبب عللی پدید می آیند که در دراز مدت سبب آسیب به بافتهای نرم (مانند عضلات و غضروفها) و استخوانهای بدن  و در مراحل پیشرفته  سبب آسیب به اعصاب می شوند. در صورت بر طرف نشدن عامل آسیب رسان، آسیب وارده بر بافتها تشدید شده و تبدیل به یک بیماری مزمن می شود که همراه با درد دائمی است. 

متاسفانه روشهای درمانی رایج نتایج کاملا قابل قبولی برای دردهای مزمن دربر ندارند و سبب ریشه کن کردن درد و یا ممانعت از بازگشت مجدد آن نمی شوند. بدین گونه بیماران مبتلا به دردهای مزمن گردن و کمر در تمامی اوقات درگیر مشکلات ناشی از این دردها هستند و با کاهش کیفیت زندگی روزمره مواجهند. 
در این موارد پیشنهاد متخصصین درد برای افزایش موفقیت در درمان کمر درد و گردن درد بکارگیری درمان های مداخله گرانه ی کم تهاجمی است. این نوع درمانها متنوع بوده و هریک کارآئی متفاوتی دارند ولی در کل دارای خصوصیات مشترکی هستند  که عبارتند از:

• نتایج سریع در درمان درد 
• درمان های سرپایی، قابل انجام  در مطب و بدون نیاز به بستری شدن
• بدون نیاز به بیهوشی و قابل انجام با بی حسی موضعی
• مقرون به صرفه ی اقتصادی
• بدون نیاز به استراحت مطلق  و مرخصی کاری طولانی

تزریق ها(injections) :
درمان های داروئی اعم از داروهای ضد التهاب، مسکن ها و شل کننده های عضلانی بسیار متداول هستند ولی مصرف داروهای خوراکی و یا موضعی مانند پماد ها و ژل های مالیدنی  و یا حتی تزریق های عضلانی تاثیر دلخواه را در برطرف کردن دردهای مزمن کمر و گردن ندارند و ادامه ی درمان  با این داروها نه تنها همراه با برجای گذاشتن عوارض جانبی است، بلکه سبب ناامید شدن بیمار و حتی موجب افسردگی و اختلالات روحی وی می گردد. در این  زمان است که درد مزمن  و عوارض حاصل از آن بخوبی جلوه می کند.
►تزریق های داروئی اپی دورال یک راه حل بسیار موثر در درمان دردهای مزمن ستون فقرات اعم از دردهای گردن یا کمر می باشند. 

تزریق اپی دورال  چیست؟
تزریق اپی دورال تزریقی است که در فضای اطراف ستون مهره ها صورت می گیرد. در این تزریق بدون اینکه پرده نازکی که نخاع را محافظت می کند پاره شود و یا خود نخاع لمس شود، دارو در فضایی که بلافاصله در بیرون از این پرده قرار دارد تزریق می شود. داروها معمولا از دسته ی ترکیبات ضد التهاب  استروئیدی هستند که در اصطلاح عامیانه به آنها "داروهای کورتونی" گفته می شود. نام علمی این داروها "کورتیکواستروئید" یا بطور ساده "استروئید" است.

چه بیمارانی کاندید تزریق اپی دورال هستند؟
پزشک تزریق اپی دورال استروئیدها را برای دردهای رادیکولار ستون فقرات (مانند درد سیاتیک  یا دردهای گردنی) بکار می برد. این تزریق در موارد زیر به بیماران پیشنهاد می شود:
فتق دیسک: بیرون زدگی دیسکها که ممکن است از نوع Herniated  یا Bulging باشد. دیسک بیرون زده سبب فشار برروی اعصاب اطراف می شود.
تنگی کانال نخاعی: تنگ شدن فضایی که نخاع از آن عبور می کند سبب فشار برروی اعصاب  و ایجاد درد می شود. علل تنگی کانال نخاعی متنوع می باشد و مهم ترین علل آن عبارتند از: آرتروز در مفاصل بین مهره ای (فست جوینتها)، بیماری های مربوط به دیسکهای بین مهره ای.
جابجا شدن مهره ها از محل طبیعی. 

مکانیسم های شایع در ایجاد بیماری های دیسک های بین مهره ای چیست؟

دو مکانیسم مهم در بیماری های دیسک های بین مهره ای عبارتند از:

1) بیرون زدگی بخش مرکزی دیسک به سمت لایه ی خارجی دیسک، به نحوی که یک برجستگی بسمت کانال نخاعی ایجاد می شود. این برجستگی با فشار آوردن بر نخاع یا ریشه های عصبی که از آن خارج می شوند به اعصاب آسیب رسانده و آنها را ملتهب می سازد. التهاب اعصاب سبب درد  و احساسات دیگری نظیر گز گز، بی حسی و ضعف در اندام ها (دستها و پاها) می شود.

2) تخریب دیسک های بین مهره ای در طول زمان: بدلیل برخی از بیماری ها ممکن است دیسک ها ی بین مهره ای ساختار طبیعی خود را از دست داده و تحلیل یابند. بدین ترتیب از قطر طبیعی دیسک کاسته شده و دیسک نازک شده و فشرده می شود. فشردگی دیسک سبب بیرون زدگی آن شده  و به اعصاب اطراف فشار و آسیب وارد می شود. 

دردهای رادیکولار چه هستند؟
 درد های رادیکولار دردهایی هستند که در اثر فشار به اعصاب  و ریشه های عصبی در مناطقی که توسط اعصاب تحت فشار تغذیه می شوند بوجود می آیند.

دو نوع متداول این دردها عبارتند از:

►دردهای سیاتیک (کمر، باسن، پشت ران و پاها): دردهایی هستند که از پایین کمر شروع شده و به باسن و پشت ران ها کشیده می شوند و پاها را درگیر می کنند. درد سیاتیک بعلت تحت فشار بودن اعصابی است که این مناطق را پوشش می دهد. بیرون زدگی دیسک در ناحیه ی کمر، تنگی کانال نخاعی  و التهاب مفاصل بین مهره ای در ستون فقرات ممکن است از عوامل مهم ایجاد آن باشند.

►دردهای گردن، بازو و دست: تحت فشار قرار گرفتن اعصاب و ریشه های عصبی در ناحیه ی گردن بعلت فتق و بیرون زدگی دیسک های بین مهره ای، التهاب فست جوینت ها یا تنگی کانال نخاعی و یا جابجایی مهره ها سبب ایجاد درد در مناطقی می گردد که توسط این اعصاب پوشش داده می شوند. بازوها، شانه ها و دستها ممکن است از این فشار متاثر شده و بصورت درد در این مناطق بروز نماید. بی حسی و گز گز و حس برق گرفتگی از نشانه های دیگر آن بجز درد می باشد.

چرا تزریق اپی دورال سبب کاهش درد  و درمان درد مزمن می شود؟
با تزریق اپی دورال، داروی ضد التهاب مستقیما به محل آسیب دیده بر روی ستون مهره ها فرستاده می شود. حضور مستقیم دارو در محل ضایعه (مثلا دیسک بین مهره ای) سبب جذب سریع آن در بافتهای اطراف ضایعه شده و چون غلظت دارو در محل مورد نظر زیاد است، آثار درمانی بسرعت ظاهر می شود.   اثر درمانی استروئیدها در تزریق های اپی دورال ده برابر بیشتر از زمانی است که بصورت خوراکی مصرف می شوند.

قبل از تزریق اپی دورال آیا بیمار نیاز به آمادگی خاصی دارد؟
خیر، آمادگی خاصی نیاز نیست و بیمار می تواند در ویزیت معمولی مطب این تزریق را انجام دهد.

فرایند تزریق اپی دورال چگونه است؟ 
►در بدو شروع پروسه ی تزریق، از دست بیمار یک رگ گرفته می شود که در صورت نیاز دسترسی به آن وجود داشته باشد.
►سپس محل تزریق در پشت بیمارتعیین شده  و  پوست بیمار ضد عفونی می شود. نقطه ی تزریق قطعا جایی بر روی ستون مهره هاست که با توجه به اطلاعات بدست آمده از علائم بالینی بیمار و تصاویررادیولوژی و MRI تعیین می شود.
►در این مرحله پزشک محل مورد نظر را با تزریق داروی بی حس کننده ی موضعی بی حس می نماید.
►پس از بی حس شدن، محل دقیق فضای اپی دورال که در اطراف نخاع است توسط سوزن یک سرنگ مخصوص پیدا می شود.
►با دسترسی پزشک به فضای اپی دورال، امکان تزریق داروی اصلی  فراهم می شود و داروی مورد نظر به داخل این فضا تزریق می شود.
►جهت محافظت، محل تزریق با یک بانداژ ساده و چسب پوشانده می شود.

آیا تزریق اپی دورال دردناک است؟
تزریق اپی دورال  با حداقل احساس درد همراه است زیرا تحت بی حسی موضعی صورت می گیرد؛ گرچه در ابتدا تزریق داروی بی حسی بخودی خود ممکن است اندکی دردناک باشد، ولی پس از لحظات کوتاهی بلافاصله پایان می یابد و بی حسی آغاز می شود.

تزریق اپی دورال چقدر طول می کشد؟
تزریق اپی دورال نیاز به زمان تقریبی 10 الی 20 دقیقه دارد. 

پس از اتمام تزریق چه اتفاقی می افتد؟
برای مدت کوتاهی (حدود 30 دقیقه) بیمار مونیتور می شود تا در صورت بروز هر مشکل احتمالی نظیر تغییرات ضربان و یا فشار خون و یا سرگیجه بیمار تحت نظر باشد. پس از تزریق از بیمار خواسته می شود تا برای دقایقی به پشت دراز بکشد و به وضعیت ثابتی برسد. سپس از او خواسته می شود تا از تخت پایین بیاید و راه برود. در این زمان پزشک از وضعیت بیمار مطمئن شده و بیمار مرخص می شود.

آیا داشتن همراه بیمار هنگام ترخیص پس از تزریق اپی دورال ضروری است؟
 بلی، بدلیل تاثیر داروهای بی حسی و نیز تحریک شدن منطقه ی تزریق بر روی ستون مهره ها، بیمار ممکن است احساس بی حسی  و ضعف در اندام ها داشته باشد بنابراین بهتر است جهت رفت و آمد فرد دیگری مراقب وی باشد. توصیه می شود بیمار بلافاصله پس از تزریق رانندگی نکند و در شب اول تزریق نیز فرد دیگری برای مراقبت از بیمار در دسترس باشد.

احساس بیمار پس از تزریق چگونه است؟
طی چند روز نخست، درد بیمار ممکن است تشدید شود که بدلیل تزریق و تحریک ناشی از آن می باشد. محل تزریق بر روی پوست ممکن است تا چند روز حساس و درناک باشد ولی بخودی خود برطرف می شود.
بدلیل داروی بی حسی بیمار ممکن است احساس ضعف در پاها و دست ها  داشته باشد و بی حسی در پشت را تجربه کند. این احساس پس از مدتی خودبخود برطرف می شود.
در برخی از بیماران گذشت چندین روز لازم است تا تاثیر دارو نمایان شود.

میزان تاثیر تزریق اپی دورال در برطرف کردن دردهای ستون فقرات چقدر است؟
تزریق اپی دورال در همه ی دردها تاثیر یکسانی ندارد. بعنوان مثال دردهای ناشی از فتق دیسک نسبت به دردهایی که بعلت تنگی کانال نخاعی پدید می آیند، پاسخ بهتری به تزریق اپی دورال می دهند و یا دردهای حاد در مقایسه با دردهای مزمن با درمان اپی دورال بیشتر شانس بهبودی دارند.
همه ی افراد به یک میزان از این نوع درمان سود نمی برند و پاسخ به درمان از فردی به فرد دیگر متفاوت است.

طول زمان تاثیر درمانی تزریق اپی دورال چه مدت است؟
زمان تاثیر تزریق اپی دورال در بیماری های مختلف و در افراد مختلف متفاوت است. برطرف شدن درد یا کاهش آن ممکن است از چند ماه تا چندین سال بسته به شرایط بیمار متغیر باشد. 
در صورت پاسخ مثبت به تزریق و نیاز به ادامه ی درمان با این روش، تزریق اپی دورال قابل تکرار می باشد.

چگونه تزریق اپی دورال در دراز مدت به درمان بیماران کمک می کند؟
بیمارانی که به تزریق اپی دورال پاسخ مثبت نشان می دهند و علائم آنها کاهش می یابد، آمادگی بیشتری برای انجام سایر درمانهای کمکی  و بازتوانی (نظیر فیزیوتراپی و برنامه های ورزشی)  پیدا می کنند زیرا درد و التهاب کاهش می یابد و بیمار از نظر جسمانی توانائی بیشتری برای ادامه ی درمان های فیزیکی دارد. بهره گرفتن از درمانهای فیزیکی در ادامه ی درمان اپی دورال در دراز مدت به بهبودی بیمار کمک بسیاری خواهد نمود.

عوارض جانبی احتمالی تزریق اپی دورال شامل چه مواردی است؟

• احساس ناراحتی مختصر در محل تزریق امری طبیعی است و بزودی برطرف خواهد شد.
• بدلیل انتشار داروی بی حسی به اطراف، احساس ضعف و بی حسی در دستها و پاها تا مدت کوتاهی طبیعی است و خودبخود برطرف خواهد شد.
• عوارض جدی تر بسیار نادر هستند ولی لازم است در مورد آنها اطلاع داشته باشیم و در صورت وقوع علائم آنها را بدانیم:
• عفونت: خطرعفونت ممکن است برای افراد دیابتی یا  افراد دارای نقص سیستم ایمنی بیشتر باشد. علامت عفونت قرمزی  و گرم شدن محل تزریق، ناخوشی عمومی و تب است. در این موارد باید سریعا با مرکز درمانی تماس گرفته شود.
• سوراخ شدن پرده ی اطراف نخاع(dura)  در اثر فرو رفتن بیش از حد سوزن هنگام تزریق: این حالت سبب ایجاد سردرد در بیمار می شود. به درازا کشیدن سردرد بیش از 24 ساعت مستلزم مراجعه به پزشک است.
• خونریزی در فضای اپی دورال (هماتوم): این عارضه نیز بسیار نادر است.
• آسیب به اعصاب: آسیب رسیدن به اعصاب بسیار بندرت ممکن است اتفاق بیفتد. در صورت تشدید غیر عادی درد یا بی حسی در دستها و پاها، اختلال در ادرار و بی اختیاری لازم است سریعا با پزشک تماس گرفته شود.

چه موقع لازم است با پزشک خود تماس بگیریم؟
در صورتی که بطور غیر عادی بی حسی در دست ها و پاها افزایش یابد و درد بیمار رو به وخامت گذارد، لازم است با پزشک تماس گرفته شود و بررسی لازم جهت عوارض احتمالی تزریق صورت گیرد.

مراقبتهای پس از تزریق اپی دورال چیست؟

• بیمار بلافاصله مرخص می شود و می تواند راه برود و فعالیتهای عادی مانند دستشویی رفتن را انجام دهد.
• در روز تزریق و شب اول، بیمار نیاز به استراحت دارد و باید حداقل حرکت و فعالیت را داشته باشد.
• روزبعد از تزریق بیمار می تواند حمام کند و فعالیتهای سبک روزمره را داشته باشد.
• بیمار بهتر است تا چند روز از فعالیتهای سنگین پرهیز کند.

مزایا و معایب تزریق اپی دورال چیست؟

مزایای تزریق اپی دورال عبارتست از:

• کاهش درد، بهبود کیفیت زندگی، کسب توانائی و بازگشت به فعالیتهای روزمره در زمانی کوتاه پس از تزریق.
• افزایش آمادگی جسمانی جهت انجام درمانهای فیزیکی و درمان های ورزشی.
• عوارض جانبی بسیار خفیف که خودبخود با گذشت زمان کوتاهی برطرف می شوند. 
• عوارض جانبی جدی و شدید بسیار نادر می باشند.

معایب تزریق اپی دورال عبارتند از:

• عدم تاثیر در برخی از بیماران
• موقتی بودن تاثیر درمانی برای مدت زمان محدود و نیاز به تکرار در صورت  موثر بودن تزریق
• احتمال بروز عوارض جانبی نادر نظیر عفونت، واکنش های آلرژیک، آسیب های عصبی 

آیا از لحاظ تکنیکی تزریق های اپی دورال انواع مختلفی دارد؟
بله، تزریق اپی دورال انواع مختلفی دارد. تزریق اپی دورال بسته به محل تزریق بر روی ستون فقرات به سه دسته ی تزریق گردنی، پشتی و کمری تقسیم می شود. بسته به مسیر عبور سوزن نیز به سه نوع تقسیم می شودکه عبارتند از:

• تزریق اینترا لامینار
• تزریق ترنس فورامینال
• تزریق کودال

 تزریق استروئیدها در چه موارد دیگری کاربرد دارد؟
تزریق های استروئیدی در بسیاری از دردهای مزمن کاربرد دارند. تزریق اپی دورال یکی از راههای کاربرد این داروهاست. سایر موارد استفاده از تزریق های استروئیدی عبارتند از:

• دردهای زانو
• دردهای مفصل شانه
• خشکی شانه در بیماران دیابتی
• دردهای پاشنه ی پا و خار پاشنه
• دردهای لگنی مزمن در خانم ها
• دردهای کمری ناشی از التهاب فست جوینت ها (مفاصل مهره ای)